委 任 状
（確認申請・中間検査申請・完了検査申請・仮使用認定申請用）
私 は 下 記 の 者 を 代 理 者 と 定 め、 日 本 Ｅ Ｒ Ｉ 株 式 会 社 に 対 す る 申 請 に 関 す る 手 続 き 及 び 交 付 さ れ る 文 書 の 受 領 の 権 限 を 委 任 し ま す 。
記
委 任 す る 業 務
（ 該 当 項 目 を チ ェ ッ ク ）
□確認申請業務（計画変更確認申請業務を含む）
□中間検査申請業務 □完了検査申請業務
□仮使用認定申請業務
建 築 物 等 の 名 称
敷 地 の 地 名 地 番
委 任 先
（ 氏 名 ）
（ 会 社 名 ）
（ 住 所 ）
平成 年 月 日
住 所
注意）
委任する業務欄は、該当するチェックボックス全てをチェックしてください。委任する建築 確認に計画変更確認を含まないとする場合は、括弧書きを取り消し線で消してください。
＜記載例＞
■建築確認申請業務（ 計画変更確認申請業務を含む ） ■中間検査申請業務 ■完了検査申請業務
